クイックロケーションサービス
ロケ地利用依頼書 ご不明の点は ０８０−５０９０−２９５１までご一報下さい
プリントアウト（A4版) して弊社宛FAX送信をお願い致します。
| ロケ地名 | |||
| 送信日 | 年 月 日 |
弊社確認欄 | ※ |
| お申込み 会社名 |
必須 | お申込芳名 | ふりがな |
| 携帯 | |||
| 会社ご連絡先 | TEL | ||
| 制作責任 会社名 |
同上の場合は記入不要です | 責任者芳名 | ふりがな |
| 携帯 | |||
| 会社ご連絡先 | TEL | ||
| 番組タイトル | 制作種別 | 再現 ・ ドラマ ・ 本編 ・ バラエティ | |
| Vシネマ ・ VP ・ CM ・ PV ・ STL | |||
| 放映日等 | 他 | ||
| 撮影内容 | 別紙撮影企画書をご送付頂く場合は不要です |
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| ご予定の 撮影シーン |
特効（スモーク・爆破・火災等）の際は詳しくご記入下さい |
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| 撮影ご希望日 | 第１希望 月 日（ ） ： 〜 ： |
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第２希望 月 日（ ） ： 〜 ： |
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同行予定人数 名 |
予定車両台数 台 | ||
| 対ロケ地 損害保険 |
加入済 ・ 未加入 ・ 不明 | 被保険者 | 申込社 ・ 制作責任社 ・他 |
| ※ 保険加入条件のあるロケ地もございますので、予めご了承下さい。 | |||
| 貴社使用規則に従って使用します。 弊社利用規則をご覧の上、右側にご署名下さい |
署名 | 必須 | |
QUICK LOCATION SERVICE FAX NO. ０４２・６２６・４４４１
| 弊社使用欄 | 本社連絡（FAX TEL メール） | 本社連絡日 | 月 日 （ ） 担当 |
| 本社担当 | 結 果 | 可 否 | |
| 特記事項 | |||